Média indocile – nouvelle formule

Actuel

Actuel / Covid-19: Analyse du cas de la Suède et des différences de mortalité entre cantons ou pays


PARTAGER

Alors que la course aux vaccins Covid-19 s’est déclarée depuis plusieurs mois, un regard sur des aspects épidémiologiques peu discutés mérite d’être porté. C’est ce que propose l’étude que nous publions aujourd’hui. Le cas de la Suède, souvent pointée du doigt pour sa décision d’un non-confinement, est présenté ici sous un autre angle, à l’appui de statistiques officielles de la mortalité dans ce pays. Dans la seconde partie de son article, l’auteur, étudiant en pharmacie, apporte des éléments pouvant expliquer des différences nationales et internationales observées au niveau du nombre de décès liés au Covid-19.



Fabien Balli-Frantz, étudiant en sciences pharmaceutiques, continue de s'interroger sur des aspects peu médiatisés du Covid-19 (lire son précédent article: Coronavirus: le point sur la mortalité). L'étude qu'il nous propose aujourd'hui se base sur des chiffres officiels publiés à des moments précis et il faut prendre en compte que ceux concernant

les périodes mentionnées de l’année 2020 ne sont pas définitifs, du fait du temps nécessaire au transfert de données entre les offices d’état civil et les centres nationaux de statistiques.

Suède: Après une année de mortalité douce, une année de mortalité élevée

La décision d’un non-confinement en Suède permet une étude comparative intéressante vis-à-vis de nombre de pays européens confinés. Comme il est usuel en épidémiologie, l’étude se concentre sur la mortalité, toutes causes confondues, permettant une comparaison avec les années précédentes.

Le phénomène illustré dans la figure suivante pour la Suède n’est pas nouveau. Aux années douces d’un point de vue épidémiologique suivent des années moins douces.

Fig. 1: Nombre de décès, toutes causes confondues, cumulés en Suède pour les mois de janvier à mai des années 2015-2020. Sources des données

Ainsi, la Suède a présenté l’année passée un nombre de décès de 5,8% inférieur à la moyenne des cinq dernières années. L’année 2020 est marquée à la même période par une augmentation du même ordre de grandeur (6,2%) du nombre de décès. Si l’on prend en compte que 2020 est une année bissextile, il faudrait retirer le nombre de décès du 29 février 2020 (244) pour permettre une comparaison, ce qui donnerait une augmentation de 5,6%, dans l’état actuel.

En d’autres termes, la mort ne se laisse pas indéfiniment repoussée, ce qui se montre par le fait qu’une forte grippe ou autres agents pathogènes responsables d’infections respiratoires attaquent des personnes fortement affaiblies qui en décèdent comme maintenant au temps du Covid-19.

Pic élevé de mortalité, un phénomène déjà observé à plusieurs reprises en Suède

Une étude épidémiologique récente en Suède montre un fort pic de décès hebdomadaires (Fig.2), au-cours de la période de l’épidémie du Covid-19.

Ce pic de mortalité supérieur à 2500 décès hebdomadaire est pleinement inclus dans la période de l’épidémie Covid-19. Un autre point à relever est que la précédente grippe saisonnière a fait peu de victimes en Suède, ce qui est confirmé par l’absence de pic de mortalité durant la période de la grippe.

Une analyse rétrospective des décès en Suède permet d’apprendre qu’environ 25 ans auparavant, des pics de mortalité hebdomadaire équivalents à celui observé en 2020 ont été atteints à deux reprises, en 1994 et en 1996 (Fig 3). Il faut prendre en compte que la population en Suède a depuis augmentée d’environ 1,5 millions d’habitants (1995: 8 816 381 habitants, 2020: 10 293 412).

Le pic hebdomadaire de mortalité observé en Suède durant la période Covid-19 n’est donc pas marginal.

Fig. 2: Evolution du nombre de décès hebdomadaire relevés en Suède pour les années 2016-2020. Sources

Fig. 3: Evolution du nombre de décès hebdomadaire relevés en Suède pour les années 1994-2010. Source 

La mortalité liée au Covid-19 par classe d’âge ne diffère pas de celle liée à Influenza

Des données récentes sur le nombre de décès liés au Covid-19 et relevées par classe d’âge en Suède permettent d’établir l’histogramme suivant:

Fig. 4: Décès liés au Covid-19 en Suède par classe d’âge, état au 4 Juin 2020. Source

Un chiffre à retenir est celui de 91,8% qui indique la proportion du nombre de personnes âgées de 70 ans et plus, décédées avec le Covid-19 en Suède.

Ce chiffre peut être comparé à la proportion des personnes décédées en Suède d’Influenza durant la saison 2017-2018. Ainsi, selon un rapport officiel, 93% des personnes décédées avec Influenza en Suède dans la période mentionnée avaient plus de 65 ans (Source).

L’âge moyen estimé des personnes décédées du Covid-19 en Suède est de l’ordre de l’espérance de vie dans le pays

L’âge moyen des personnes décédées en Suède avec le Covid-19 ne semble à l’heure actuelle pas être publié dans les médias. Une approche simple pour grossièrement l’estimer à partir des données de l’histogramme de la Fig.4 est de partir du cas le plus défavorable, en comptabilisant toutes les personnes de la classe d’âge 90 ans et plus comme étant âgée de 90 ans, et ainsi de suite.

Cela permet d’établir l’intervalle suivant pour l’âge moyen des personnes décédées du Covid-19 en Suède: borne inférieure 77,5 ans, milieu d’intervalle 82,5 ans et borne supérieure 87,5 ans. Dans le cas d’une répartition statistique idéale, l’âge moyen des décès est estimé à 82,5 ans. Cette valeur équivaut à l’espérance de vie en Suède relevée en 2017: 82,31 ans.

Conclusion sur les chiffres de la Suède

A la vue de ces chiffres, il est difficile d’affirmer que la stratégie du non-confinement appliquée en Suède était une erreur. Les chiffres présentés contribuent à démystifier ce qu’aurait pu être le nombre de morts du Covid-19 dans des pays socialement, sanitairement et démographiquement équivalents à la Suède, ayant appliqués un confinement. Inversement, des critères comparatifs comme l’hygiène, l’accès aux soins, l’âge moyen de la population ou encore la densité de population devraient naturellement être pris en compte pour pouvoir faire quelque affirmation sur une non nécessité du confinement dans des pays qui ont appliqué un confinement.

L’analyse et le suivi épidémiologique liés au Covid-19 ne peuvent pas reposer uniquement sur le nombre de personnes testées positives du Covid-19 ou décédées avec le Covid-19, comme c’est actuellement le cas dans certains offices de santé publique ou universités de réputation mondiale.

Cette façon de procéder montre ses limites, tant par l’absence courante de chiffres informant de la couverture de tests (quelle proportion de la population a été testée, quelle proportion de tests étaient positifs et quelle est la proportion des résultats faussement positifs/négatifs) que par l’absence d’une normalisation systématique des chiffres par rapport aux populations.

Comparer la mortalité, toutes causes confondues dans une région, offre une façon fiable d’estimer les conséquences épidémiologiques d’un agent pathogène. A cette analyse devrait s’ajouter une analyse comparative du nombre de patients en soins, et présentant les symptômes aigus liés à l’épidémie, suivie, pour l’année courante et les années précédentes, avec une normalisation par rapport à la population.

Différences nationales et internationales du taux de mortalité Covid-19

La variation du taux de mortalité Covid-19 par canton Suisse se reflète par un usage inégal d’antibiotiques

Les statistiques de l’OFS sont claires, les cantons romands et le Tessin présentent un taux de mortalité lié au Covid-19 significativement plus élevé qu’en Suisse alémanique.

Une intéressante corrélation entre le nombre de décès liés au Covid-19 par canton réside au niveau des habitudes régionales.

Ainsi, comme le montrent les Fig. 5 et Fig. 6, les cantons latins plus fortement touchés par la mortalité durant l’épidémie Covid-19 présentent également une prescription d’antibiotiques en milieu ambulatoire significativement plus élevée que dans les cantons d’outre-Sarine.

Fig. 5: Nombre de décès liés au Covid-19 pour 100'000 habitants, par canton au 12 Juin 2020. Sources des données OFSP  

Fig. 6: Prescription de traitements antibiotiques en milieu ambulatoire, par canton (2002-2004). Source: M. Filippini, G. Masiero, K. Moschetti Socioeconomic determinants of regional differences in outpatient antibiotic consumption : evidence from Switzerland, Septembre 2006 

Ainsi, les sept cantons faisant le plus usage aux traitements antibiotiques en milieu ambulatoire occupent l’une des huit premières positions des cantons présentant la mortalité la plus élevé liée au Covid-19. A Genève, la prescription d’antibiotiques en milieu ambulatoire est près de trois fois plus élevée qu’en Appenzell.

En Europe aussi, une mortalité Covid-19 élevée associable à la consommation d’antibiotique et soutenue par une haute résistance aux antibiotiques est observée au sein des populations

L’histogramme suivant donne une idée des différences de prescription d’antibiotiques en milieu ambulatoire dans les pays européens. Une étude mentionne d’ailleurs qu’environ 90% de toutes les prescriptions d'antibiotiques sont émises par des médecins généralistes et que les infections des voies respiratoires constituent la principale raison de la prescription (Source,  décembre 2014).

Fig. 7: Prescription de traitements antibiotiques en milieu ambulatoire, par pays Européen (2002). Source: M. Filippini, G. Masiero, K. Moschetti Socioeconomic determinants of regional differences in outpatient antibiotic consumption : evidence from Switzerland, Septembre 2006 

Pour aller plus loin dans l’analyse, de récents rapports sur la résistance de bactéries aux antibiotiques dans les pays européens mettent en évidence que les pays du sud de l’Europe (Italie et Espagne en particuliers) qui témoignent d’un nombre élevé de décès liés au Covid-19, présentent globalement une résistance plus élevée aux antibiotiques. La figure suivante illustre un cas particulier de résistance aux antibiotiques répertoriés (Bactérie K. pneumoniae).

Fig. 8: Résistance aux antibiotiques de la bactérie E. Coli à l’antibiotiques fluoroquinolones par pays européen à titre d’illustration. Source, page 10 du rapport.

Plus évidentes sont les comparaisons suivantes, pour l’Italie et l’Allemagne (Fig. 9 et Fig. 10).

Fig. 9: Comparaison de la résistance aux antibiotiques, observée en Italie par rapport à la moyenne Européenne, pour les années 2011-2018 et diverses souches de bactéries. Source, page 83 du rapport.

Fig. 10: Comparaison de la résistance aux antibiotiques, observée en Allemagne par rapport à la moyenne Européenne, pour les années 2011-2018 et diverses souches de bactéries. Source, page 78 du rapport.

L’Allemagne présente globalement une plus faible résistance aux antibiotiques que la moyenne européenne et inversement l’Italie une plus haute résistance aux antibiotiques. Du fait d’une mortalité Covid-19 plus faible en Allemagne qu’en Italie, il y a une certaine correspondance de la mortalité Covid-19 avec la résistance aux antibiotiques.

L’OMS suit la résistance aux antibiotiques depuis de nombreuses années et résume fort bien en quelque lignes la problématique.

 Source

Le phénomène de résistance aux antibiotiques a même mené le canton du Tessin à distribuer les antibiotiques à la pièce, dans les pharmacies (Source, 4 avril 2019).

Une haute résistance aux antibiotiques n’est pas forcément associée à un usage excessif d’antibiotiques

Pour terminer, il est essentiel de dissocier l’usage excessif d’antibiotiques et la multirésistance aux antibiotiques.

De nombreuses études montrent que voyager dans des régions culturellement différentes augmenterait chez le voyageur le risque de colonisation du microbiote intestinal par des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (Source 1, juin 2010; source 2, mars 2016) , juin 2010 )

Une étude française ajoute que le risque pour les voyageurs de contracter des bactéries multirésistances serait augmenté par 4 lors d’un séjour prolongé en Inde, par 12 pour un séjour au Vietnam et par 18 pour le Cambodge (Source), alors que ces régions du globe font peu usage aux antibiotiques par rapport aux régions du premier monde (l'ensemble des pays démocratiques, avancés du point de vue technologique et dont les citoyens ont un niveau de vie élevé, ndlr.).

D’autres études mettent en évidence la cause à effet d’un usage excessif d’antibiotiques et d’une augmentation de multirésistance aux antibiotiques, rejoignant l’avis précité de l’OMS (Source).

Conclusion

Cette seconde analyse émet l’idée que la mortalité liée au Covid-19 est plus élevée dans les régions du globe où l’usage d’antibiotiques est plus fréquent. A l’instar de l’Italie, cette mortalité semble davantage soutenue dans des populations qui présentent un taux plus élevé de bactéries multirésistantes aux antibiotiques que dans d’autres populations.

Un premier argument appuyant cette idée est lié aux variations régionales de la mortalité Covid-19 observées en Suisse qui suit manifestement la tendance d’une prescription inégale d’antibiotiques en milieu ambulatoire.

Le second argument se base sur le fait que la résistance aux antibiotiques en Europe est la plus élevée dans des pays du Sud qui sont des plus touchés par la mortalité Covid-19.

Cette étude ne se veut point exhaustive. Elle invite les autorités sanitaires à s’exprimer sur le possible lien entre l’usage d’antibiotiques et la mortalité liée au Covid-19, tout en considérant les différences régionales de résistance aux antibiotiques.


L'auteur déclare n'avoir aucun conflit d'intérêt

 

VOS RÉACTIONS SUR LE SUJET

6 Commentaires

@moretet53 21.06.2020 | 09h07

«Deux remarques:
- dans certain pays comme le Laos proche du Cambodge, les antibiotiques sont en vente libre et bon marché. Cela peut induire un mauvais usage des antibiotiques qui facilite l'établissement d'une antibiorésistance
- les antibiotiques étant utilisé fréquemment pour des maladies respiratoire, on peut imaginer que les populations qui en utilisent beaucoup sont plus fragiles dans le domaine respiratoire, et donc plus sensibles au COVID.»


@JP Denys 21.06.2020 | 15h55

«Article très intéressant, en particulier sur la Suède ! Quand au lien entre multirésistance bactérienne et mortalité du covid entre canton, d’autres explications comme le confinement décrété au niveau fédéral alors que l’épidémie n’était pas arrivée en suisse alémanique me semble beaucoup plus pertinente. D’ailleurs, il en est de même par exemple en France où le grand ouest n’a été que peu touché alors que dans ce pays extrêmement centralisé et très uniforme l’utilisation est à preuve du contraire très similaire sur tout le territoire. »


@anns21 21.06.2020 | 19h30

«Il serait bon de préciser que les antibiotiques servent à traiter les infections bactériennes et non virales. S'il y a un lien entre résistance aux antibiotiques et mortalité au covid, il est loin d'être direct. Dommage que cela ne soit pas mentionné clairement car la corrélation est intriguante et il serait intéressant de l'étudier plus en détail. Sinon elle ne reste que cela :une corrélation, sans aucune raison d'y voir un lien de cause à effet.»


@Debali 23.06.2020 | 23h10

«Une fois de plus la Suisse ne serait-elle pas une mini europe ? Si vous preniez en considération la moyenne des chiffres des cantons latins il est vraisemblable qu’ils s’approcheraient de ceux de la France voire de l’Italie alors que ceux des cantons alémaniques seraient eux probablement comparables à ceux de l’Autriche . Différences culturelles ? »


@Fabien77 26.06.2020 | 13h17

«Remarques de l’auteur au sujet des réactions des lecteurs et de l’article

Chères lectrices et chers lecteurs,
Merci pour votre intérêt et pour vos remarques pertinentes.
Comme mentionné par un lecteur, la vente libre d’antibiotiques est un acte inquiétant, favorisant le développement de bactéries multirésistantes aux antibiotiques.
Le fait que le confinement ait été appliqué dans notre pays, alors que l’épidémie Covid-19 ne présentait pas le même stade d’évolution d’une région à l’autre pourrait expliquer pourquoi les cantons latins premièrement touchés par l’épidémie, présentent un nombre de victimes plus élevé. Cela reste à démontrer.
Comme cité dans mon précédent article, on note un effet favorable du confinement, par le fait que les EMS de certains cantons, à l’instar du canton de Berne, étaient déjà fermés avant le confinement officiel, ce qui a pu contribuer à réduire la mortalité dans les EMS de ces cantons. A relever entre-autre dans un article paru le 18 mai dans la tribune de Genève, que plus de 50% des décès Covid-19 en Suisse ont eu lieu en EMS.

De mon point de vue, les différences interrégionales de mortalité Covid-19 sont plus complexes à expliquer que par les mesures de confinement prises à un moment donné ou encore par un usage régional inégal d’antibiotiques. C’est un problème à « variables multiples ».
Pour une région donnée, de multiples facteurs peuvent influencer la différence de mortalité Covid-19. Ces paramètres peuvent se classer dans des catégories générales telles que l’hygiène, la démographie, l’état et l’historique de santé du patient, l’accès aux traitements et l’environnement.
Par exemple, on peut considérer les caractéristiques telles que l’hygiène en milieux hospitalier et en maisons de santé, favorable ou non aux développement d’infections nosocomiales, ou encore l’âge moyen de la population, le climat (sec, humide,…) favorable ou non à la transmission d’agents pathogènes, la prescription ou l’usage plus ou moins élevée de traitements médicaux tels les antibiotiques, la présence plus ou moins élevée de bactéries multirésistantes aux antibiotiques au sein de la population, la densité de la population, la présence de comorbidités chez les victimes du Covid-19,...
Par ailleurs, comme des études de EPFL ou l’ETHZ l’ont démontré, le taux de reproduction du Covid-19 en Suisse avait déjà atteint une valeur de 1, avant même l’application du confinement, mettant en avant l’efficacité des règles de distanciation sociales et d’hygiène initialement promulguées par nos autorités sanitaires. L’utilité du confinement en dehors des lieux tels les hôpitaux et les maisons de santé reste à être démontré. Un argument à l’appui est que l’âge médian des victimes du Covid-19 est plus élevé ou équivalent à l’espérance de vie observé dans les pays en question (https://swprs.org/studies-on-covid-19-lethality/#age).
En rédigeant cet article sur la mortalité liée au Covid-19, il m’a semblé important de considérer la question des différences régionales liées aux prescriptions de traitements aux antibiotiques, car c’est un thème peu discuté. Une autre motivation est que ce thème est toujours d’actualité en 2020 dans l’enseignement universitaire. Ce fait est connu : en moyenne, les cantons latins prescrivent encore aujourd’hui plus d’antibiotiques que les cantons alémaniques. Cette tendance va au-delà de la « mini-Europe » mentionnée qu’est la Suisse. Dans les régions latines d’Europe, la prescription d’antibiotiques est généralement plus élevée qu’au nord.
Une autre raison qui m’a poussé à considérer la question des antibiotiques et qu’ils sont principalement utilisés pour des infections respiratoires. Contre les virus, dont le Covid-19, ils n’ont pas de conséquences directes, car ils ne ciblent pas de virus, mais des parties précises de bactéries pour les tuer ou empêcher leur reproduction (effet bactéricide ou bactériostatique).
Les conséquences indirectes liées aux antibiotiques surgissent lorsque des résistances aux antibiotiques se développent chez les bactéries qui colonisent un être. On trouve des mutations bactériennes, par ex. une mutation permettant la production d’une enzyme de type bêta-lactamase, rendant la bactérie résistante aux antibiotiques de type bêta-lactame. Une autre forme favorisant la résistance aux bactéries aux traitements est leur organisation en biofilms, les protégeant et favorisant ultérieurement leur propagation en métastases bactériennes dans l’hôte.
Le patient voit ainsi son système immunitaire diminué, car luttant continuellement contre les bactéries multi-résistantes aux traitements. Cette situation est favorable aux agents pathogènes opportunistes, tels des virus usuellement inoffensifs, qui affectent sévèrement le patient déjà affaibli et peuvent le mener à la mort.
La dernière motivation pour l’étude de la cause à effet des antibiotiques sur la surmortalité Covid-19 est qu’un usage mal approprié d’antibiotiques peut initier une septicémie ou sepsis, une complication potentiellement mortelle d’une infection.

Lors de la rédaction de l’article, j’ai essayé de chercher un chemin mathématique « simple » pour démontrer que la corrélation observée entre la prescription d’antibiotiques et la mortalité liée au Covid-19 est considérable.
Pour cela, j’ai appliqué une loi de probabilité hypergéométrique, usuellement utilisée pour déterminer le nombre de chances que l’on a de trouver la bonne combinaison à la loterie.
Ci-dessous, j’essaie de vulgariser le raisonnement suivi.
Au lieu de calculer la probabilité de tirer successivement 6 boules rouges sans remises, à partir d’un lot de 6 boules rouges mélangées à 43 boules blanches, le problème a été transposé au niveau des cantons prescrivant le plus d’antibiotiques et des cantons présentant la plus haute mortalité Covid-19.
La question qui se pose est : s’il y a une « totale indépendance » entre la prescription d’antibiotiques par canton et la surmortalité Covid-19 observée par canton, quelle est la probabilité de trouver les 7 cantons prescrivant le plus d’antibiotiques, parmi les 8 cantons présentant la mortalité Covid-19 la plus élevée, conformément aux figures Fig. 5 et Fig. 6 de mon dernier article ?
Ainsi, les 6 boules rouges ont été remplacées par les 7 cantons prescrivant le plus d’antibiotiques, et au lieu d’avoir un total de 49 boules, un total de 26 cantons a été considéré.
Dans le calcul, je ne me suis pas attelé à obtenir 6 boules rouges successives pour 6 tirages consécutifs sans remise, mais d’obtenir que les 7 cantons prescrivant le plus d’antibiotiques occupent chacun l’une des 8 premières positions des cantons qui présentent la mortalité Covid-19 la plus élevée.
Les paramètre de la loi hypergéométrique étaient donc (N =26, m=7, n=8 et k=7).
Le résultat donnait une probabilité d’environ 0.000012 ou encore une chance sur 82'225.
Mon interprétation était que s’il y a une « indépendance totale » entre la prescription d’antibiotiques et la mortalité observée par cantons, alors il y aurait 1 chance sur 82'225 pour obtenir que les 7 cantons faisant le plus d’usage aux antibiotiques se retrouvent parmi les 8 cantons présentant la plus haute mortalité.
Cette estimation grossière ne fait qu’intervenir la variable « traitement aux antibiotiques », mais elle révèle qu’il y a un lien important entre les différences régionales observées au niveau de la prescription d’antibiotiques et la surmortalité observée au temps du Covid-19.
Ainsi, je soutiens pleinement l’idée qu’une surmortalité régionale au temps du Covid-19 est fortement liée à un usage plus élevé d’antibiotiques.
Cordialement à vous
Fabien BALLI-FRANTZ
»


@bouboule 03.08.2020 | 12h20

«La différence entre Suisse latine (+Bâle-Ville) et Suisse allemande n'est pas due à la différence de prise d'antibiotiques mais au va et vient journalier de dizaines de milliers de frontaliers!
Il faut voir les choses en face!»